| Handhabung von Abszessen am Kopf von Kaninchen |
| 23. February 2007 23:25 | |
|
R. Avery Bennett, DVM. MS Diplomats ACVSCollege of Veterinary Abszesse bei Kaninchen werden oft von Pasteurella multocida (>1<) verursacht, aber auch eine Anzahl anderer Organismen, unter anderem Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus sp. Bacteroides sp. oder eine Kombination aus ihnen, konnten kultiviert werden. Abszesse gelten als durch Bakterien verursacht, obwohl oft keine Ursache oder ein anderer begünstigender Umstand ausgemacht werden kann. Abszesse am Kopf können durch Zahnkrankheiten, Speisereste zwischen den Zähnen und Zahnfleisch, Zahnwegbrüche, Zahnwurzelabszesse oder einen Fremdkörper verursacht werden (Sekundärerkrankung). Sie befallen Kaninchen allen Alters und entwickeln sich schnell (tatsächlich in ein paar Tagen). Der Abszess ist normalerweise nicht schmerzhaft, und das Kaninchen scheint klinisch nicht angegriffen. Wenn Zähne mit einbezogen sind, kann das Kaninchen komplett oder teilweise abmagern. Der Abszess kann weich oder hart sein, aber regelmäßig haben sie einen weichen Kern. Sie lassen sich normalerweise nicht verschieben, wenn der Knochen in Mitleidenschaft gezogen wird, können Schwellungen des Knochens vorkommen. Die Umhüllung des Abszesses ist sehr dick und enthält Bakterien. Der Eiter erscheint ummantelt, dick und cremeweiß. Von allen Abszessen, die bei Kaninchen vorkommen, gelten der hinter dem Augapfel und die Abszesse am Schädel als am schwierigsten zu behandeln. Die klinische Arbeit beinhaltet ein *CBC* (>3<), *biochemische Serumsanalyse*(>4<), Urinanalyse und Röntgen des Brustkastens besonders bei Kaninchen mit chronischen oder wiederkehrenden Abszessen. Röntgenaufnahmen des Schädels unter Narkose sind unerlässlich, um das Vorhandensein und das Ausmaß der Infektion in Verbindung mit Zahnwurzelabszessen und einer eiternden Knochenentzündung abzuschätzen. Während der Narkose des Kaninchens wird eine komplette orale und dentale Untersuchung durchgeführt. Man nimmt eine große Hohlnadel, um eine Probe zu bekommen, um zu bestätigen, dass die Masse ein Abszess ist und um eine zytologische (>5<) und mikrobiologische (>6<) Auswertung vorzunehmen. Der Eiter ist normalerweise dick, und eine Probe kann nicht mit einer feinen Nadel aufgenommen werden. Von der Probe wird eine Kultur angelegt und die Sensitivität (auf Antibiotika) bestimmt, auch eine Gramfärbung wird vorgenommen, da viele Proben keinen Bakterienwachstum hervorbringen und zumindest das Ergebnis der Gramfärbung bei einer direkten präoperativen antibiotischen Therapie helfen kann. Im Vorfeld einer OP erhält das Kaninchen eine auf den zytologischen Untersuchungsergebnissen bzw. der Gramfärbung basierende Antibiotikatherapie. Verschiedene medizinische Therapien sind bei der Behandlung von Abszessen am Kopf des Kaninchens mit verschiedenen Erfolgen angewandt worden. Normalerweise wird die Prognose für eine vollständige Abheilung ohne Wiederauftreten des Abszesses als eher schlecht bewertet. Die Aufklärung des Patienten über die Behandlung ist lebenswichtig. Oftmals sind zahlreiche Behandlungen nötig wegen der Tendenz des Wiederkehrens. Abhängig von der angewandten Behandlung beinhaltet die operative Nachsorge eine intensive Pflege und Wundbehandlung. Regelmäßige Besuche beim Tierarzt und oftmals eine bedeutsame finanzielle Verpflichtung sind ebenso nötig. Ohne Rücksicht auf die Behandlungsmethode ist es wichtig, jeden Zahn zu entfernen, der befallen ist, ob durch eine Zahnwurzelinfektion oder als Ergebnis der eitrigen Knochenentzündung. Ebenso grundlegend ist eine langfristige Antibiotika-Behandlung. Es ist am besten, eine Gewebeprobe der Abszessummantelung intraoperativ (= während der OP) zu kultivieren. Die Bakterien im Eiter sind in der Regel abgestorben, aber wenn der Rand kultiviert wird, sind die Chancen, eine positive Kultur zu bekommen, größer. Zwei Wochen Antibiotika sind nicht ausreichend. Viele empfehlen eine lebenslange, niedrig-dosierte Antibiotikabehandlung, um ein Wiederauftreten zu verhindern. Die klassische Behandlung von Abszessen bei Säugetieren (Aufschneiden und Trockenlegen) ist nicht effektiv bei Kaninchen. Der Eiter ist zu dick, um ihn ordnungsgemäß auszutrocknen, und die Wiederkehr ist häufig. Wenn ein Abszess am Kopf abzusehen ist, ist es wichtig, ihn nicht über die Mundhöhle auszutrocknen. Ein Spaltöffnung oder eine Fistel in der Mundhöhle wird eine schlechte und schleppende Wundheilung nach sich ziehen. Eine andere Technik, die bei der Behandlung von Abszessen bei Kaninchen angewandt wird, beinhaltet die Öffnung des Abszesses, das Ausschaben und Offenlassen der schadhaften Stelle, um - quasi als erwünschte Nebenwirkung - eine Heilung durch Wundspülung zu erreichen. Die Wunde wird mit einer antiseptischen Lösung gespült, wie zum Beispiel verdünntes Chlorhexidin oder verdünnte Jod-Lösung. Die Spülung wird zwei- bis dreimal täglich durchgeführt, bis gesundes Gewebe zu sehen ist. Wenn die Wunde gesund erscheint, wird eine lokale Behandlung mit einer antibiotischen Creme oder Salbe weitergeführt, bis die Wunde gut eingegrenzt ist. Proteolytische (>7<) Enzyme (Spray oder Salbe), wie zum Beispiel Trypsin (>8<), sollte auf die Wunde gebracht werden, um die Wundentfernung und die Entfernung von infiziertem, abgestorbenem Gewebe zu beschleunigen. Seit kürzerem wird empfohlen, die Abszess-Höhle mit Kalzium-Hydroxid auszustopfen; in einem Bericht lösten sich in 10 von 14 Fällen die Abzesse, ohne dass es zu einem Wiederkehren kam. Wenn der Eiter aus dem Abszess entfernt und das tote Gewebe operativ entfernt wurde, wird die Aushöhlung mit zahnärztlichem Kalzium-Hydroxid gefüllt. Dieser Stoff hat einen pH-Wert von 12,0, der die Bakterien abtötet, man nimmt aber an, daß es ungiftig für das Gewebe ist. Der Stoff bleibt eine Woche am Platz, wird entfernt, und, nachdem die Wunde begutachtet wurde, neues Kalzium-Hydroxid angewandt, bis keine Infektion mehr erkennbar ist. Dann kann sich die Wunde schließen. Der Autor hat diese Technik angewandt, aber es hat sehr ernste Gewebeverletzungen und Gewebetod verursacht. Es scheint, als ob der hohe pH-Wert das Gewebe schädigt. Wenn Knochen operativ entfernt werden muß, sollte die Wunde mit Bioglas (Consil, Nutrimax Laboratories) (>9<) aufgefüllt werden. Dieser Stoff schafft ebenfalls eine Umgebung, in der die Bakterien nicht leben können, und fördert das Knochenwachstum. Es hat bereits vielversprechende Ergebnisse bei der Behandlung von Abszessen am Kopf von Kaninchen bei Knochenbefall gezeigt. Wegen der hohen Wiederkehrrate dieser Abszesse scheint es, als ob es besser sei, den Abszess als Ganzes herauszuschneiden, als wenn man Krebs entfernt, damit eine Heilung ohne Wiederkehr folgt. Die Abszessmasse wird mit großen Rändern entfernt, um zu versuchen, ihn ohne Zerstörung zu entfernen. Die meisten Abszesse am Kopf, die Knochen oder Zähne betreffen, machen es sehr schwer, ihn ohne Zerstörung zu entfernen. Es ist am besten, den Abszess zu zerschneiden bis zum Knochen, ihn schnell auf der Höhe der Knochen zu entfernen, den Knochen und jeden Zahn zu entfernen, der vom Abszess betroffen ist, den Knochen zu kürretieren (auszuschaben) und alles gründlich auszuspülen, um eine Ansteckung mit dem zerstörten Abszess zu verhindern. Es ist vielleicht nicht möglich, Abszesse, die mit einer eiternden Knochenentzündung zu tun haben, oder Zahnabszesse komplett zu entfernen, trotzdem ist es lebenswichtig, jedes anomale Gewebe zu entfernen, ob weich oder hart. Nachdem der Abszess entfernt wurde, bleibt die Wunde geöffnet. Die Spülung der Wunde ist ebenfalls ein Teil der Therapie und muss zwei- bis dreimal täglich durchgeführt werden. Nach den Erfahrungen des Autors beinhaltet die beste Methode, um Abszesse am Kopf des Kaninchens zu behandeln, die komplette (oder so komplett wie mögliche) Entfernung des Abszesses und die Verletzung mit antibiotisch angereicherten Polymethyl-Methacrylat (AIPMMA) Perlen zu füllen! Der Abszeß wird so vollständig wie möglich entfernt und die Verletzung mit AIPMMA-Perlen gefüllt, die örtlich eine relativ hohe Konzentration von Antibiotika freisetzen mit wenig organischer Absorption. Das Kaninchen wird zwei Wochen mit systemischen (>15<) Antibiotika behandelt, eine längere Therapie ist nicht notwendig, weil die Perlen mehrere Monate lang Antibiotika abgeben. Das gewählte Antibiotikum ist abhängig von der Kultur und Sensitivität der Keime, konnten keinen Keime kultiviert werden, kann ein breites Spektrum von Antibiotika gegen P. multocida verwendet werden. Die Perlen bleiben mindestens zwei Monate am Platz, sie können dann entfernt werden, wenn keine Wiederkehr des Abszessbefalles vermutet wird. Wenn die Perlen nicht entfernt werden, verursachen sie keine medizinischen Probleme, da sie biologisch unwirksam (inert) sind. Ein Zeichen für die Entfernung ist das Auftreten von Fistelgängen, schlechte kosmetische Ergebnisse und eine Störung der normalen Funktion. Wenn sie in einer Schleimhaut-Höhlung, wie zum Beispiel die Nasenhöhle, aufgebracht werden, wird ihre Anwesenheit eine wässrige Absonderung auslösen, und eine Entfernung ist angebracht. Mit Blick auf das Entfernen ist es angebracht, sie beim Platzieren auf einer orthopädischen Schnur anzubringen, also eine Perlenkette herzustellen. Auf diese Art braucht der Chirurg, wenn die Perlen entfernt werden sollen, nur eine Perle zu lokalisieren und der Rest wird durch Ziehen an der Schnur entfernt. Wenn sie bei Abszessen am Kopf des Kaninchens benutzt werden, sind die Perlen leider oft zu klein, um sie auf eine Schnur zu ziehen, die das Entfernen erleichtert. ANTIBIOTIC IMPREGNATED POLYMETHYL METHACRYLATE Perlen AIPMMA werden in der Human-Medizin seit den früheren 70ern für die Behandlung und Vorbeugung von Infektionen angewandt. Seit dieser Zeit wird es angewandt bei einer Vielzahl von weichem Gewebe und orthopädischen Problemen. In der Tiermedizin wurde es üblicherweise angewandt, um bei der Arthroplastie der Hüfte das Auftreten einer eitrigen Knochenentzündung zu verhindern, die im Zusammenhang mit der Behandlung auftritt, allerdings wurde es auch angewandt, um Cellulite bei Bären, chronische Sinorhinitis bei Katzen und offene Brüche und septische Arthritis bei Pferden zu behandeln. Der Autor hat auch gute Ergebnisse bei der Behandlung von septischer Arthritis und eitrigen Knochenentzündungen bei Reptilien und Vögeln erzielt. Der Hintergrund der Anwendung von AIPMMA ist, dass sie bei geringer Belastung des Organismus lokal hohe Antibiotikakonzentrationen erlauben, was sie weniger toxisch (für den Gesamtorganismus) macht. AIPMMA ist sinnvoll bei Infektionen, bei denen die längerfristige oder systemische (>15<) Anwendung des gewählten Antibiotikums kontraindiziert ist (Kontraindikation = aus bestimmten Gründen nicht anwendbar). Das ist oft der Fall bei Kaninchen-Abszessen. Es ist sinnvoll bei störrischen Patienten, bei denen es schwierig ist, systemisch wirkende Antibiotika mit der nötigen Regelmäßigkeit zu verabreichen. Und es ist nützlich, wenn teure Antibiotika vonnöten sind, da eine wiederholte Verabreichung nicht notwendig ist. Es ist NICHT angezeigt für die Behandlung von organischen Infektionen. Das ideale Antibiotikum für den Gebrauch in AIPMMA- Perlen ist eines, das bakterientötend ist, ein breites Spektrum hat, in niedriger Konzentration wirkungsvoll, hitzebeständig (bis zu 100 ° C) und eine hohe Wasserlöslichkeit und eine geringe Gewebegiftigkeit hat. Gentamicin wurde ausgiebig studiert. Es gibt über 80 Tage lang Konzentrationen oberhalb der „break-point susceptibility concentration“ (in etwa: oberhalb der Aufnahmekonzentration) ab und ist über 5 Jahre lang nachweisbar. Die durchschnittliche Konzentration im Serum (1 g Gentamicin/20 9 PMMA) war nur 0,5 mcg/ml und die Wundflüssigkeitskonzentration war 80 mcg/ml. Diese Studien wurden mit zermahlenem Gentamicin durchgeführt, welches nicht in medizinischer Güte erhältlich ist. Viele gebrauchen Tobramycin in der gleichen Konzentration, da es als Puder erhältlich ist. Kürzlich vom Autor durchgeführte Nachforschungen zeigen, dass es keine Unterschiede in der Lösung (im Sinne von „in Lösung gehen“, also sich in der Gewebeflüssigkeit oder im Blut lösen) zwischen dem zermahlenen Gentamicin und der in der Medizin gebräuchlichen flüssigen Form gibt. Die Zubereitung (Rezept) und die Menge des Antibiotikums kann die Stärke des PMMA beeinflussen, aber das soll bei der Fertigung der Perlen keine Sorgen machen, da sie nicht unter Druck (Überlastung) stehen. Üblicherweise werden Antibiotika gebraucht, von denen Informationen über die Eluation (wieviel eines Stoffes in Lösung geht) vorliegen. Darunter sind die folgenden: Gentamicin oder Tobramycin (1 g/20 g PMMA) und Cephalothin oder Cefazolin (2 g/20 g PMMA). Der Autor hat Studien mit Amikacin und Ceftiofur durchgeführt. Es scheint, dass Amikacin (1,25 g/20 g PMMA) und Ceftiofur (>10<) ebenfalls in wirkungsvoller Rate und Konzentration freigesetzt werden (>11<) . Diese Daten sind bis jetzt noch nicht vollständig analysiert. Bei unserer Arbeit waren keine Unterschiede in der Elution (>11<) zwischen dem gemahlenen und flüssigen Gentamicin, trotzdem war ein Unterschied in der Freisetzungsrate zwischen dem flüssigen und dem zermahlenen Amikacin. Die flüssige Form wird langsamer freigesetzt als das Puder. Die Freisetzung des Antibiotikums ist zweigeteilt mit einer schnellen Freisetzung in den ersten Tagen, gefolgt von einer langsamen, längerfristigen Freisetzung von Antibiotika über Wochen und Monate. Die Perlen verkapseln sich mit Fasergewebe innerhalb einiger Wochen und so erhält nur das Gewebe von ca. 3 mm um die Kapseln die hohe Konzentration des Antibiotikums. Darum ist es notwendig, den Abszess so vollständig wie möglich zu entfernen, bevor die Tropfen platziert werden. Sie sollten nicht in der Abszesskapsel platziert werden. Der Grad der Freisetzung wird von mehreren Faktoren beeinflusst. Die Menge der Flüssigkeit, die an den Perlen vorbeifließt, beeinflusst den Grad dergestalt, dass in gut durchbluteten Gebieten das Antibiotikum schneller freigesetzt wird, was eine höhere systemische Absorption (Aufnahme) und schnellere Entleerung des Antibiotikums in den Perlen zur Folge hat. Werden die Perlen in durchblutetem Gewebe platziert, wird eine höhere Konzentration von Antibiotika benötigt, als wenn die Perlen in weniger durchblutetem Gewebe, wie Knochen, platziert werden. Der Kaninchenkopf neigt dazu, aus relativ gut durchblutetem Gewebe zu sein, aber der Autor hat die Konzentration des Antibiotikums nicht erhöht. Die Diffusionseigenschaften des Antibiotikums (das bedeutet soviel wie, dass das AB auf biochemischen Weg durch Gewebe/Zellmembranen hindurch treten muss- je nach AB ist es unterschiedlich, wie und wie schnell das gelingt) und seine Hitzebeständigkeit beeinflusst ebenfalls den Elutionsgrad (>11<). Die exotherme Polymerisations-Reaktion (das ist ein chemischer Fachbegriff – Ärzte wissen, was das ist!) (>12<) kann ein Antibiotikum wie Penicillin denaturieren (die Struktur zerstören), was es weniger wirkungsvoll macht. Diese Mittel können genutzt werden, aber in höherer Konzentration. Die oben genannten Antibiotika sind hitzebeständig. Enrofloxacin (Baytril®) ist nicht hitzebeständig. Ohne Infos über die Freisetzungsrate (>11<) ist es nicht empfohlen, neue Antibiotika klinisch zu gebrauchen. Antibiotika zu kombinieren, kann ebenfalls den Elutionsgrad (>11<) in unerwartetem Maße verändern und wird nicht empfohlen. Ein weiterer Faktor, der den Herauslösungsgrad beeinflusst, ist die Gestalt der Perlen. Diese sind nicht kommerziell erhältlich und müssen vom Tierarzt angefertigt werden. Sie sollten keimfrei im Moment der OP angefertigt werden und sofort eingebracht werden, oder vor der Operation hergestellt, mit Ethylenoxid (>13<) sterilisiert und für den zukünftigen Gebrauch aufbewahrt werden. Die Haltbarkeit dieser Perlen ist nicht bekannt, aber man vermutet das normale Verfallsdatum der Antibiotika. Da die Dämpfe unangenehm sind und vermutlich Kontaktlinsen schädigen können, bevorzugen viele, die Perlen vor der Behandlung unter einer Abzugshaube anzufertigen. Die Füllung (Zement!) kommt in 20- oder 40-g-Paketen (Surgical Simplex, Howmedica, Rutherford, NJ oder Bone Cement; Zimmer Patient Care Division, Charlotte, NC) (>14<), die für mehrere Kaninchen-Abszess-Behandlungen reichen. Die unbenutzten Perlen werden mit Gas sterilisiert und für den Gebrauch bei zukünftigen Patienten verpackt. Das Antibiotikum wird SORGFÄLTIG mit dem co-polymerischen Puder vermischt, bevor das flüssige Monomer hinzugefügt wird. Bei einigen Antibiotika dauert dies einige Minuten. Wenn die Polymerisation (>12<) beginnt, wird die Füllung innerhalb von zehn Minuten hart. Man kann die Zeit durch Kühlen der Reagentien verlängern. Es ist eine Herausforderung, die Perlen so schnell anzufertigen, und die Hilfe eines Assistenten ist sehr nützlich. Die Perlen können zu Kugeln gerollt und auf einen feinen Draht aufgefädelt werden. Eine Kugel hat die größtmögliche Oberfläche, was die Antibiotikaabgabe verschnellert. Eine raue Oberfläche hat ebenfalls eine größere Oberfläche. Unglücklicherweise sind die Perlen, die mit den Fingern gerollt werden können, oft zu groß, um bei Kaninchen-Abszessen verwendet werden zu können. Alternativ kann das Gemisch in einer Spritze aufgezogen werden (man verwendet eine Katheter Nadel für größere Perlen und eine normale Nadel für kleine Perlen) und presst es auf eine Papierfläche (z.B. eine Papierdecke wie sie zur Abdeckung bei Operationen verwendet wird). Mit einem Skalpell schneidet man den so erhaltenen Zementstrang in kleine Stücke. Wenn man so vorgeht, erhält man eine Anzahl kleiner Zylinder, welche man anstatt der Perlen verwendet. Diese Perlen werden zu klein sein, um sie auf einen Draht aufzufädeln. Wenn die Perlen platziert werden, zählt man sie ab und notiert dieses im Patientenreport. Komplikationen im Zusammenhang mit den Perlen entstehen kaum. Superinfektionen (aufgepfropfte I.) aufgrund der Langzeitbehandlungen mit Antibiotika wurden nicht festgestellt. Es wurden ebenfalls keine allergischen Reaktionen auf die Antibiotika, welche von den Perlen freigesetzt werden, beobachtet. Auch wurde keine systemische (>15<) Giftigkeit der Antibiotika festgestellt. Die Herauslösung der Antibiotika kann von Fall zu Fall verschieden sein, mit potentiell giftigen Antibiotika, wie z.B. Gentamicin oder Penicillin (in Kaninchen) sollte man deshalb besondere Sorgfalt walten lassen, um sicher zu sein, dass keine Überdosis dadurch erzeugt wird, dass zu viele Perlen mit einer hohen Antibiotika-Konzentration eingesetzt werden. Ø Suggested reading 1. Tobias KMS, Schneider RK, Besser TE (>1<) Stäbchenbakterien , Krankheitserreger typisch für Mäuse und Kaninchen. Übertragbar auf Menschen mit schwachem Immunsystem. (>11<) Eluieren: Es sei denn, es geht vielleicht um das herausspülen aus dem eingesetzten Präparat, also FREISETZEN. Es bedeutet, dass ein Stoff in Lösung geht. Übersetzt von Isabella und Nicole Links zur Behandlungsmethode für den TA: Managment of abscesses of the head in rabbits Originalbericht New bead treatment for jaw abscesses Abszesse beim Kaninchen (Kaninchen-Info) Betreuung vor und nach einer OP © 2005 Kaninchenforum.com |
|
| Letzte Aktualisierung ( 7. October 2009 07:44 ) |